【译文速递】心脏杂音=心脏病?

2020-07-02 88


本文翻译了2015年WSAVA大会世界小动物兽医协会心脏病科关于存在杂音无症状猫的相关检查建议,旨在供广大小动物医师在临床诊断中参考。

简写汇总:

DLVOTO    动态左室流出道梗阻

PDA           开放性动脉导管

CHF           充血性心力衰竭

HCM          肥厚性心肌病

ATE            动脉血栓栓塞

LA              左心房

译者注


心脏杂音在猫的临床检查中很常见。在某些猫中,杂音可能是威胁生命的心脏病的征兆;也可能非病理性的生理心脏杂音。将结构性心脏病相关的病理性杂音与非病理性的生理性杂音区分开是十分重要的。


1

如何识别“高心脏病风险”的猫


可以通过简单的检查来排除导致杂音的某些原因,例如血液学(排除贫血),触诊甲状腺肿大和T4浓度(排除甲状腺功能亢进)以及血压测量(排除高血压)。


体格检查

在猫的临床检查中,听诊在某些情况下可以排除某些可疑疾病。随压力变化的杂音是肥厚性心肌病(HCM)和功能性杂音的特征。这些杂音可能会随着时间的变化而变化,所以在体检开始时出现的杂音可能会在检查结束时消失。

非常响亮的杂音(≥5/6级)最有可能与先天性心脏病有关。


心杂音强度分级:指心杂音的音量大小,可以依据Levine scale分为六个等级:

1. 很难听得到,需要很集中注意力才可能听得到。

2. 虽然小声但是听诊器听诊时可听到

3. 大声但没有明显的震颤(no palpable thrill)。

4. 大声且有明显的震颤。

5. 够大声到只要将听诊器轻触胸壁或稍微离开胸壁也可听到。伴有明显震颤。

6. 大声到即使听诊器离开胸壁也可直接听到,并伴有明显震颤。

译者注

虽然杂音越大,猫患心脏病的可能性就越高,但并非所有存在心脏杂音的猫都应被视为“高心脏病风险”。有研究表明,存在心脏杂音的猫中,50%的猫的心脏在超声心动图上是正常的,只有50%的猫患有HCM。因此,听诊心脏杂音可能有助于识别患有心脏病的猫,但在心脏病确诊上只能作为参考项目;虽然通过听诊发现心脏杂音不是鉴别亚临床高心脏病风险猫的可靠方法;而可发现的心律不齐和心动过速却更可靠地指示“高心脏病风险”猫。


胸部X-ray

胸片的优势在于其广泛的应用范围和在“高心脏病风险”猫中能识别出心脏扩张的能力。缺点之一是要对患有心脏病的猫进行保定以获得X-ray图像,可能还需要配合使用镇静药,这或许会导致动物的心脏负荷增加;同时,胸片检测在诊断轻度和中度的LA扩张上敏感性相对较差。


心电图

对于具有规律心律的猫,心电图对识别高心脏病风险猫的价值很小。


血浆生物标志物

肌钙蛋白-I和NT-proBNP分析可能正在改变我们识别“高心脏病风险”猫的方式。

NT-proBNP全称氨基末端B型脑钠肽原,是理想的心损诊断标志产物,当心肌组织的血压与室壁压力上升时,由心室中的心肌细胞释放,能稳定存在于血液当中,主要用于评估动物的心脏功能;该物质检测浓度越高,提示心衰严重程度越高。

血浆心肌肌钙蛋白I浓度(cTnI)是衡量心肌损伤程度的灵敏性且特异性双高的手段。研究表明,各种心脏正性药物,心脏毒性药物以及心律不齐,心动过速,心脏积液伴呼吸困难等会引起心脏组织病理学和病理生理变化的原因都会导致血清cTnI升高。

生物标志物在心脏杂音的猫中可靠地指示高心脏病风险的猫,而“低心脏病风险”猫则不需要进一步的诊断测试。



院内超声心动图

超声心动图是识别左心房(LA)增大的理想技术,这是我们对患有HCM猫最有力的预后评估指标之一。大多数医师喜欢通过短轴的右侧胸骨旁视野,包括左心室和主动脉瓣来对心脏情况进行评估。健康猫的LA直径不应大于主动脉直径(Ao)的1.6倍,而大多数“高心脏病风险”猫的LA明显增大。

超声心动图的短处是对于识别猫的轻度左室肥厚或识别杂音的来源难度较大;另外,虽然很多诊所或医院都有超声波设备,但进行猫的超声心动图检查的却不多,除了因为设备昂贵外,其操作技术要求高也是原因之一。


转诊超声心动图

在有经验的医师手中,超声心动图可以提供比其他任何技术更可靠的心脏风险信息。要全面评估衡量心脏当前状况,由专家进行超声心动图是最可靠的方法,但是这需要额外花费时间及支付昂贵的费用。如果超声心动图结果显示猫患CHF或ATE的风险较高,则应开始进行抗血小板治疗。进行抗血小板治疗以减缓或阻止血液凝固,减少血栓的发生,从而降低血栓产生和心脏病发作的风险。

译者注

通过超声心动图确诊CHF或高心脏病风险的无症状的猫,也可以选择适当的治疗方法。可以选择对心脏标志物NT-proBNP浓度进行长期监控,用于评估心脏病发展情况和治疗效果,而无需进行频繁的重复超声心动图检查。对于被视为存在“高心脏病风险”的猫的日常护理和治疗中,应指导宠主如何测量宠物在家中的呼吸频率,以发现CHF的早期迹象。



2

存在心脏杂音但无症状猫的处理方法



B期无症状猫(HCM)

在亚临床心脏病期对猫进行治疗是有争议的,很少有研究报告表示药物治疗对猫的亚临床心脏病有效果。由于目前的研究表明猫HCM非常常见的,并且在许多猫中预后良好,因此对B期无症状猫没有治疗的必要。



可能需要治疗的无症状猫:

 先天性心脏病的猫与狗一样,PDA应处于关闭状态。与犬相比,室间隔缺损(VSD)是猫最常见的缺损,并且VSD的预后良好,几乎不需要任何干预。


 患有动态左心室流出道梗阻的猫

虽然猫的动态左心室流出道梗阻(DLVOTO)会引起胸痛和用力性呼吸困难,但尚不清楚DLVOTO是否会增加不良反应的风险。β受体阻滞剂是缓解梗阻的最有效选择,阿替洛尔(2–12.5 mg/cat ,q12h )是最常用的药物,但使用阿替洛尔似乎不能改善猫的生存率。在人类医学中,阿替洛尔可以缓解或预防某些患有人绒毛膜细胞增多症患者的胸痛;虽然目前尚不清楚猫是否会因患有HCM而出现劳累性胸痛;但阿替洛尔可能是提高患宠生活质量的有效方法。

如果室性心律失常与晕厥和缺血相关,那么对于患有DLVOTO的猫来说,使用阿替洛尔可能是有价值的。在临床病例中,虽然许多猫的心杂音可能消失,并且DLVOTO有时存在自行消退的现象,但随着时间的推移,患有HCM的猫的心脏收缩功能会恶化;一旦发生这种情况,对一些猫来说阿替洛尔可能就不再有用了。在部分的猫中,阿替洛尔可能对LA功能不利,会增加CHF的风险。



LA扩大的猫(B2期)

左心房(LA)增大的猫预后较差,因为它们易患CHF和ATE。目前还没有研究报告表明,对患有HCM的猫进行治疗可更好预防CHF。

存在ATE风险的猫应接受抗血栓治疗;目前首选的治疗方法是氯吡格雷(18.75mg / cat, q24h PO)。


小结



心脏杂音在猫的临床检查中很常见,如何将结构性心脏病相关的病理性杂音与非病理性的生理性杂音区分,重视体格检查带来的信息,同时合理运用各种检查手段,充分评估心脏水平。



参考文献

1.  Payne J, Luis Fuentes V, Boswood A, et al. Population characteristics and survival in 127 referred cats with hypertrophic cardiomyopathy (1997 to 2005). Journal of Small Animal Practice. 2010;51:540–547.

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